Vähihaige toitumine
Ajast ja arust seisukohad on visad taanduma. Üks selline on arvamus, et toiduga toidame kasvajat. Vähihaigete toitumisele peab kindalasti tähelepanu pöörama, kuna toiduga on võimalik mõjutada nii haiguse kui ka ravi kulgu.
Järgnevas postituse räägin lühidalt vähipuhustest muutustest organismi ainevahetuses ja võimalustest kuidas toitumust parandada. Tegemist on üldiste põhimõtetega, mis tuginevad Euroopa Kliinilise Toitmise Seltsi (ESPEN) poolt koostatud vähihaige kliinilise toitmise ravijuhisele. Vähihaige toitumise täpsemal planeerimisel peab igale haigele lähenema individuaalselt, lähtudes kasvajast, kasutatavast ravist, haige eripäradest ja toitumiseelistustest.
Alatoitumuse hindamine vähihaigel
Onkoloogilise patsiendi toitmisele pööratakse küll järjest rohkem tähelepanu, aga suurel osal vähihaigetest esineb siiski vähemalt mingis ravietapis alatoitumust. Alatoitumuse all pean silmas kas energia või mõne mikro- või makroelemendi defitsiiti, mis omakorda mõjutab organismi kuju, ehitust või üldist funktsioneerimist.
Hinnanguliselt 10-20% vähihaigete surmadest põhjustvad pigem alatoitumuse komplikatsioonid kui tuumorid iseenesest.
- Alatoitumuse diagnoosimiseks on kasutusel järgnevad kriteeriumid:
- KMI (kehamassiiindeks) = kaal (kg)/ pikkus (m)² alla 18,5.
- Või vähemalt kaks täidetud tingimust järgnevast:
- Kaalukadu viimase 6 kuu jooksul (ka täpsemalt määramata aja jooksul) >10% kehakaalust, 3 kuu jooksul >5% kehakaalust
- KMI < 20 (70 aastastel ja vanematel patsientidel KMI < 22),
- FFMI (fat free mass index e. rasvavaba massi indeks) alla 15kg/m2 naistel, alla 17kg/m2 meestel
Vähikahheksia
Kahheksia ehk kurnatus, kõhetumine käib vähiga mõnikord kaasas, seetõttu on kastutusel onkoloogiliste patsientide puhul termin vähikahheksia. Vähikahheksia korral esineb progresseeruv kaalukaotus, mida on toitumise parandamisega võimalik siiski osaliselt korrigeerida. Vähikahheksiat iseloomustab just lihasvalkude kadu, mis omakorda halvendab oluliselt elukvaliteeti, vähendab patsiendi funtsioonivõimet ja ravitaluvust. Eelkõige kasutamegi komplikatsioonide ja halva ravitulemuse ennustajana just skeletilihasmassi vähenemist.
Vähihaige alatoitumuse põhjused
Onkoloogilise patsiendi alatoitumusel on palju põhjuseid. Kahjuks ei ole selle seisundi vältimiseks ja ravimiseks üheseid ja lihtsaid lahendusi. Kasvajad juba iseenesest põhjustavad sageli kesknärvisüsteemi tasandil primaarset anoreksiat ehk isutust. Sageli aktiveerub vähipatsiendil süsteemne põletikureaktsioon, mis mõjutab kõiki ainevahetusprotsesse. Põletikureaktsiooni seostatakse väsimuse, füüsilise aktiivsuse vähenemise, isutuse ja kaalukaotusega. Valguainevahetus muutub, lihasmass ja rasvkude vähenevad, suureneb ägeda faasi valkude produktsioon. Ka süsivesikute ainevahetus häirub süsteemse põletikureaktsiooni tõttu, võib kaasneda insuliiniresistentsus ja muutnud glüloositolerantsus. Rasvade ainevahetuses rasvade oksüdatsioon säilub, või isegi suureneb, eriti kaalukaotuse korral.
Paljudel juhtudel esinevad ka suukaudse toitumise häired mida võivad põhjustada näiteks haavandid suulimaskestal, suukuivus, neelamishäired, mehhaaniline takistus seedekulglas, imendumishäired, kõhukinnisus/-lahtisus, iiveldus, oksendamine, sensoorsete aistingute muutused, valu ja ravimite kõrvaltoimed. Normaalset suukaudset söömist välistavatel olukordadel tuleb vähihaigel alustada kohest alternatiivset toitmist, et nälgimist vältida.
Vähihaige toitumise jälgimine
Vähidiagnoosi saamisel peaks alustama ka patsiendi toitumuse jälgimist. Regulaarse intervalliga dokumenteerimist vajab patsiendi kehakaal ja selle muutused, KMI (kehamassiindeks) ja päevas tarbitud toidu kogus. Toitumise korrigeerimist peaks alustama juba siis kui patsient ei ole veel raskelt alatoitunud. Ebapiisavaks suukaudseks toitumiseks võib pidada olukorda, kus pt. ei ole võimeline sööma kauem kui nädal, või tema kaloraaz on alla 60% eesmärgist kauem kui 1-2 nädalat.
Toitumise tõhustamise eesmärgid
Peamiseks toitumise tõhustamise eesmärgiks on säilitada ja parandada tarbitava toidu kogust, vajadusel korrigeerida ainevahetuse muutustest tulenevaid kõrvalekaldeid, säilitades sellega lihasmassi ja füüsilist võimekust, vähendades ravikatkestuste esinemise tõenäosust.
Arvestades onkoloogiliste haigustega kaasnevat suurt riski toitumisdefitsiidi tekkeks ja vähiga kaasnevaid muutuseid ainevahetuses, peaks vähi diagnoosimisel alustama ka patsiendi regulaarset jälgimist võimaliku toitumisdefitsiidi selgitamiseks.
Kuidas näeb välja toitumise alane konsultatsioon?
Esimesel kohtumisel süveneme põhjalikult patsiendi varasemasse haiguslukku ja hindame tema hetke füüsilist seisundit. Sealjuures on abiks vereanalüüside vastused, mille alusel same hinnata erinevate mikrotoitainete varusid ja toitumuslikku olukorda.
Toitumise parandamise eesmärgiks on vähendada patsiendi kaalukaotust ja lihasmassi kadu. Toitmise alustamisel tuleb põhjalikult kaaluda ka eetilisi aspekte ja kasu-kahju suhet, eriti invasiivseid toitmisviise kasutades. Finaalstaadiumis pakkuda adekvaatset hüdratsiooni, toitaineid vastavalt patsiendi seisundile.
Esimeseks sammuks toitumuse parandamisel on patsiendi nõustamine, suukaudse toidu tõhustamine. Võimalik on kasutada lisaks vedelaid või pulbrilisi suukaudseid täisväärtuslikke toitmisravi preparaate. Kui suukaudne toitmine ei ole siiski piisav, siis on vaja viia patsient kiiresti üle enteraalsele toitmisele ehk sonditoidule. Võimalusel tuleks alati eelistada enteraalset toitmist, kuid kui enteraalne toimine ei ole võimalik, minna üle parenteraalsele ehk veenikaudu toitmisele. Enteraalse toitmise eeliseks on lisaks väiksemale tüsistusteriskile, toitainete füsioloogilisemale imendumisele ja seedetrakti funktisooni säilitamisele ka teenuse odavam hind.
- Toitumuse seisukohalt olulised analüüsid, mis vajavad onkoloogilisel patsiendil jälgimist on:
- kliiniline veri
- elektrolüüdid
- glükoos
- albumiin
- prealbumiin
- valk
- kolesterool (koos fraktisoonidega)
- B12
- folaat
- CRV
- Ülejäänud analüüse määrame vastavat kasvaja lokalisatsioonile ja patsiendi seisundile individuaalselt.
Üldised toitumise soovitused vähihaigel
Nagu ka kõigi teiste haiguste korral peab ka enne onkoloogilisel patsiendil toitmisravi alustamist hindama patsiendi individuaalset ööpäevast kalorivajadust. Baasainevahetuse kiirus on onkoloogilistel patsientidel sageli tõusnud, kuid kuna füüsiline aktiivsus on enamasti langenud, siis laias laastus võib vähihaigel energiavajaduseks võtta 25-30kcal/kg/päevas. Seejuures on oluline jälgida, et valguhulk peaks toidus olema minimaalselt 1g/kg/päevas, optimaalne oleks 1,5g/kg/päevas. Vedelikuvajadus on patsiendil u 30ml/kg/päevas.
Arvestades vähihaige ainevahetuse eripärasid, millest ka eelnevalt on juttu olnud, võiks toiduga saadava energia hulk olla rasvade kasuks (eriti insuliiniresistentsuse korral). Ketogeense e. väga madala süsivesikute ja kõrge rasvasisaldusega dieedi efektiivsus vähivastases võitluses ei ole hetkel teadusuuringutega selget kinnitust leidnud. Samas hetkel on käimas mitmeid uuringuid, kus katsetatakse nii ketogeense dieedi kui ka vahelduva paastumise efekti vähiravi ajal.
Toitmist alustades on alatoitunud patsientidel kindlasti vaja jälgida elektrolüütide taset ja mõningatel juhtudel peaks toitmist alustama haiglatingimustel, et vähendada võimalike komplikatsioonide esinemissagedust. Raske alatoitumusega patsientidel võib kiire ja massiivse toitmise alustamisel avalduda eluohtlik taastoitmise sündroom (refeeding syndrome). Vähihaiged on sündroomi kujunemiseks oluline riskigrupp. Massiivse toitmise alustamisel avaldub sündroom organismi glükoosi homöostaasi, vedelikubilanssi ja rakkude ainevahetuse häirumises. Tegemist on tõsiste tagajärgedega komplikatsiooniga, väljenduda võivad rütmihäired, esineda teadvusekadu, krambid, hingamishäired, masiivsed tursed.
Ainuke võimalus sündroomi teket ennetada on toitmisravi alustada aeglaselt, patsiendi kaloraazi tõsta rahulikult ja patsiendi seisundit ja elektrolüütide (eriti fosfaadi) taset pidevalt jälgida.
Enne toitmise alustamist on vajalik alati korrigeerida võimalikud elektrolüüdite tasakaaluhäired ja riskipatsientidele manustada esimestel toitmise päevadel 200-300mg tiamiini. Patsientidele, kelle toitumine on viimasel 5 päeval olnud minimaalne, alustada toitmist mitte rohkem kui 50% ööpäevasest kalkuleeritud kalorivajadusest esimesel paaril päeval. Raskelt alatoitunud patsiendi puhul alustada toitmist 5-10kcal/kg/päevas ja rahulikult tõsta kaloraaž eesmärkväärtuseni 4-7 päeva jooksul.
Vähk ja vitamiinid
ESPENi onkoloogilise toitmise juhises on üldiseks soovituseks, et vitamiine võiks kasutada vastavat soovituslikule päevanormile ja ainult selge defitsiidi korral suurendada vastavalt annuseid.
Toidulisandite (s.h. kuid mitte ainult vitamiinide) kasutamist ja selle mõjusid onkoloogilisel haigel on üsna palju uuritud, samas tulemused on mõnikord vastuolulised. Selge on praeguseks see, et vähihaiged kasutavad toidulisandeid üsna sageli, kuid samas raviarstile sellest alati ei räägi. 2007 a avaldatud ülevaateartiklis leiti, et kuni 68% raviarstidest ei olnud patsiendi toitulisandite tarvitamisest teadlikud.
Toidulisandite kasutamine ei ole praeguste teadmiste ja ametlike toitumissoovituste alusel soovitatav, vitamiinide ja mineraalide päevanormi võiks võimalusel kätte saada tavatoidust. Sonditoidul olevate patsentide puhul peab meeles pidama, et 1500kcal standardsonditoitu katab üldjuhul ööpäevase mikrotoitainete vajaduse.
Farmakoloogilised võimalused toitmisravis
Vajadusel võib vähihaigel kasutada ka medikamentooseid isuparandajaid. Sel eesmärgil võib kaaluda kaugelearenenud haigusega patsiendil lühiaegset (1-3 nädalat) kortikosteroidide kasutamist, arvestama peab võimalike kõrvaltoimetega. Pikemaaegsemal kasutamisel isuparandav efekt üldiselt kaob. Kui soovitud efekt ei ole ilmnenud ravi alustamisel esimese nädala jooksul, siis samuti peaks mõtlema ravi katkestamisele. Kaaluda võib ka progesteriine, kuid samuti peab arvestama oluliste kõrvaltoimete võimalusega. Kaugelearenenud kasvajatega, alatoitumuseg pt. kemoteraapia ajal on soovitatv isu parandamiseks ja kehakaalu tõstmiseks kasutada N-3 rasvhappeid (oomega -3 rasvhappeid) või kalaõli. Seejuures tuleb meeles pidada, et Ibrutinibi tarvitamine on vastunäidustus. Varajase täiskõhutunde leevendamiseks, kõhukinnisuse ja iivelduse korral võib kasutada prokineetilisi aineid, arvestama peab kõrvaltoimetega. Uuringud käivad ka paljude teiste ravimite tõhususe hindamiseks toitmisravi osana, kuid hetkel selgeid soovitusi anda ei saa, kuna ei ole piisavalt võrreldavaid tulemusi järelduste tegemiseks.
Füüsiline aktiivsus ja vähk
Paraku käib raske vähihaigusega sageli kaasas üldine füüsilise aktiivsuse vähenemine ja see omakorda suurendab lihaskadu. Tegmist on nõiaringiga, millest välja murdmine on meeskonnatöö, kuhu peaks olema kaasatud lisaks patsiendile ja tema lähedastele ka erinevate erialade arstid, füsioterapeut, psühholoog ja toitumisnõustaja. Toitmisravi planeerimisel peaks onkoloogiliste patsientide puhul panema rõhku lihasmassi säilitamisele ja suurendamisele, kombineerides aeroobseid treeninguid ja jõutreeningut. Treeningud on patsiendi jaoks ohutud, parandavad elukvaliteeti ja vähendavad väsimust. Kõiki patsiente peaks nõustama füüsilise koormuse vajalikkusest ja võimalusel suunama füsioterapeudi vastuvõtule. Koos toitmise korrigeerimise alustamisega peaks alustama kohe ka füsioteraapiaga. Füsioterapeut koostab patsiendile individuaalse harjutuskava, mis arvestab patsiendi seniste harjumustega ja aitab lihaste anabolismi parandada ja seeläbi toitaineid paremini omastada.
Toitmisravi planeerimisel peaks onkoloogiliste patsientide puhul panema rõhku lihasmassi säilitamisele ja suurendamisele, kombineerides aeroobseid treeninguid ja jõutreeningut.
Kokkuvõtvalt tahan öelda, et kuigi kasutasin läbivalt termineid onkoloogiline patsient või vähipatsient, ei ole siiski toitumise ja ravi planeerimisel võimalik kõigile patsientidele ühe puuga mõõta. Üldised soovitused on aluseks, et neile ehitada iga patsiendi jaoks individuaalne kava. Küsimuste ja probleemide korral julgustan pöörduma toitmisravi spetsialistide vastuvõtule.
ESPENi vähihaige kliinilise toitmise juhendiga tutvumiseks vajuta siia.
Kasutatud materjalid:
1.Jann Arends, Patrick Bachmann, Vickie Baracos, Nicole Barthelemy, et.al., ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients, Clinical Nutrition 2016, 36;11-48 http://dx.doi.org/ 10.1016/j.clnu.2016.07.015
2. T.Cederholm, I. Bosaeus, R.Barazzoni, et.al., Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement, Clinical Nutrition 2015, 34;335-340
3. Maurizio Muscaritoli, Jann Arends, Patrick Bachmann, et.al., ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer, Clinical Nutrition 2021, 40;2898-2913
4. C.L.Rock, C. Doyle, W. Demark, et.al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer survivors, CA Cancer J Clin. 2013, 63(3);215
5. Christine M. Velicer and Cornelia M. Ulrich, Vitamin and Mineral Supplement Use Among US Adults After Cancer Diagnosis: A Systematic Review
6. Barrie R. Cassileth, Andrew J. Vickers, High prevalence of complementary and alternative medicine use among cancer patients: Implications for research and clinical care, J Clin Oncol 2005, 23;2590-2592
7. Christine B. Ambrosone, Gary R. Zirpoli, Alan D. Hudson, et.al, Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221), J Clin Oncol 2020, 38(8):804-814
